最大規模醫療事故︰錯誤總在猜不到的狀況下出現

難怪高永文會成為知名度最高局長，他要面對的事件可謂日日新鮮，對他的民望而言，焉知非福。

這次屯門醫療事故，知道後確實令人擔憂。正如報章所述，事件涉及四重錯誤︰

一、科學主任入錯數

二、化驗員查錯數

三、品質檢測查漏數

四、所有醫生讀報告時看讀漏數

坦白說，表面看上述錯誤，實在百思不得其解。不過，回想其他行業的現實狀況，或者會有相似情景︰

政府印刷刊物、宣傳單張，多重把關，怎料臨發佈一刻，很易發現仍有錯。機構負責大型活動，內裡涉及多重行政預工工作，早已安排妥當，豈料最後緊急關頭，很易發現編排有錯。不少學校印發家長通告或成績表、編制時間表，多種檢測，總易有錯。

歸咎原因，一來，為了做得更好，現時不少工作行政工序比以往複雜得多；另外，現時不同行業工作人士擁有「多把刀」，某些行政工序工作，只是眾多工作的一小部份，很易疏忽；再加上現時社會「找錯」能力的確較高。最終，周遭「錯跡斑斑」，令人擔憂。

可惜，對醫療事故而言，錯誤有可能涉及人命。體諒、檢視之餘，也要萬分小心，始終影響的，是可貴生命。

所以，還是小心至上。身邊不少朋友，不論是什麼行業，已提出忠告︰不論要撰寫什麼文件，不論有什麼文件送到手，不論發出的人是什麼人，總之抱著一種「必定有錯」心態再三自己審核，加以檢視。除此之外，還要抱著一個「有錯爆自己大鑊」的職場求生意志，一審再審，準會有改善。